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心律失常革命性突破:心臟性猝死和房顫十年研究進(jìn)展概述

　　過去十年，心律失常中的心臟顫動(dòng)（包括室顫和房顫）研究和治療領(lǐng)域取得了革命性突破。Nat Rev Cardiol 雜志“DECADE IN REVIEW”系列之心律失常就十年來心臟性猝死和房顫研究和治療進(jìn)展作出簡要概述，現(xiàn)將全文編譯如下，與讀者分享。

　　二十一世紀(jì)初，大多數(shù)心律失常類型已實(shí)現(xiàn)有效、確切地治療，但是，心臟性猝死（SCD）和房顫（AF）這兩種常見且重要的心律失常的治療仍然面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

　　SCD 發(fā)生往往由于混亂無章的室顫，室顫導(dǎo)致心臟無法實(shí)現(xiàn)有效泵血，如未能及時(shí)有效救治，幾分鐘內(nèi)便可導(dǎo)致死亡。房顫在心律紊亂方面與室顫相似，但房顫影響心房，因此對(duì)心臟泵血影響較小。

　　房顫導(dǎo)致心率加快，從而出現(xiàn)一系列癥狀，更有甚者會(huì)出現(xiàn)心衰。另外，房顫時(shí)心房出現(xiàn)無效泵血，血液停滯在心房內(nèi)產(chǎn)生血栓，這些血栓可以脫落形成栓子導(dǎo)致腦卒中。因此，房顫是卒中的主要原因，尤其是在老年人中。

　　過去十年的努力大大提高了我們預(yù)防和管理 SCD 與房顫的水平，并且為將來進(jìn)一步發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　一、心臟性猝死

　　1.ICD 有效預(yù)防 SCD 發(fā)生

　　二十世紀(jì)末，植入可植入裝置檢測并迅速終止可能導(dǎo)致 SCD 的室性心動(dòng)過速這一技術(shù)已廣為流傳，但是，這些可植入裝置減少死亡率的效果并不明確。盡管可以預(yù)防 SCD，但這類裝置未必確實(shí)減少死亡率，尤其是當(dāng) SCD 僅為總死亡率的很少一部分，而裝置相關(guān)并發(fā)癥卻增加了死亡的可能性。

　　對(duì)于這個(gè)問題，Bardy 博士等給出了答案，一項(xiàng)在收縮性心力衰竭患者（SCD 高危）中比較胺碘酮與植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）或安慰劑的里程碑式的研究表明中位隨訪 45.5 個(gè)月后，胺碘酮與安慰劑相比不減少全因死亡率，而 ICD 治療顯著減少全因死亡率。這一研究發(fā)現(xiàn)說明植入 ICD 或許是高危 SCD 患者的救命措施。

　　2. 認(rèn)識(shí) SCD 危險(xiǎn)因素

　　雖然一些高危 SCD 患者很容易被發(fā)現(xiàn)，但是大多數(shù) SCD 發(fā)生于無明確高危因素的個(gè)體中。因此接下來的工作便是認(rèn)識(shí)導(dǎo)致 SCD 的危險(xiǎn)因素，并有效識(shí)別高危人群。這一方面，Ha?ssaguerre 博士等做出了重要的貢獻(xiàn)，他指出 SCD 復(fù)蘇人群與對(duì)照相比，更容易出現(xiàn)心臟早期復(fù)極化。

　　這一發(fā)現(xiàn)促使臨床研究和基礎(chǔ)研究學(xué)者探索早期復(fù)極化的潛在機(jī)制和臨床意義。早期復(fù)極化是一種常見的心電圖變化，尤其是在經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的年輕男性中，因此，鑒別兩性早期復(fù)極化模式和 SCD 相關(guān)早期復(fù)極化存在很大的難度。心電圖 J 波和水平或下降 ST 段同時(shí)存在可能與 SCD 相關(guān)。但是，單憑早期復(fù)極化尚不足以啟動(dòng) ICD 等預(yù)防性治療來預(yù)防 SCD。

　　3. 理解 SCD 病理生理

　　對(duì)于更進(jìn)一步理解 SCD 病理生理的貢獻(xiàn)來自與 Itzhaki 等的研究，研究表明來自遺傳性 SCD 綜合征患者的皮膚成纖維細(xì)胞可以轉(zhuǎn)化為多功能干細(xì)胞，隨后多功能干細(xì)胞可分化為心肌細(xì)胞，而這種心肌細(xì)胞可以復(fù)制 SCD 心電功能障礙。這一研究為理解不同患者 SCD 病理生理提供了新的技術(shù)，并且可能最終實(shí)現(xiàn)患者特異性藥物和生物治療。

　　二、房顫

　　1. 節(jié)律控制并不改善合并心衰房顫患者預(yù)后

　　對(duì)于房顫管理，存在兩種途徑：控制心率和控制節(jié)律。房顫是心衰患者死亡和出現(xiàn)并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，因此，控制節(jié)律或?qū)@些患者的意義最大。但是這一理論或許是錯(cuò)誤的，有 Roy 等開展的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明有效控制節(jié)律不改善房顫合并心衰患者心功能、生存或軀體功能。

　　2.“寬松”的心率控制一樣有效

　　盡管控制心率對(duì)于控制房顫不良預(yù)后意義重大，但最佳控制心率參數(shù)尚屬未知。Van Gelder 博士等就“寬松”的心率控制（靜息心率小于 110 次 / 分）和“嚴(yán)格的心率控制（靜息心率小于 80 次 / 分，運(yùn)動(dòng)心率小于 110 次 / 分）進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種策略在預(yù)防不良事件方面同樣有效，而且”寬松“的心率控制更易達(dá)標(biāo)。

　　3. 決奈達(dá)隆增加永久性房顫患者不良事件發(fā)生

　　進(jìn)一步的控制心率藥物研究表明，決奈達(dá)隆在治療永久性房顫且伴有危險(xiǎn)因素的患者上，與安慰劑相比非但不改善預(yù)后，反而增加心衰、卒中和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一研究結(jié)果也為存在高危心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者抗心律失常治療敲響了警鐘。

　　4. 射頻消融

　　伴隨著對(duì)藥物安全性的擔(dān)憂以及新技術(shù)的發(fā)展，射頻消融逐漸成為房顫治療的焦點(diǎn)。盡管射頻消融一般用于對(duì)至少一種抗心律失常藥物無反應(yīng)的患者，但是，消融能否作為房顫一線治療越來越受到人們的關(guān)注。

　　這對(duì)這一問題，Cosedis Nielsen 博士等比較了抗心律失常藥物和射頻消融作為陣發(fā)性房顫起始治療的效果。研究表明射頻消融減少有癥狀房顫的復(fù)發(fā)，但未減少主要終點(diǎn)（房顫負(fù)擔(dān)）。這一研究結(jié)果表明抗心律失常藥物依舊在房顫治療中占有一席之地，但也鼓舞了射頻消融術(shù)。

　　至于許多射頻消融術(shù)未能成功的原因，可能是由于未靶向針對(duì)患者特異性病理生理，Narayan 博士等按照這一理論開飯了一種新的方法，即采用心房內(nèi)籃狀導(dǎo)管序列和復(fù)雜數(shù)學(xué)運(yùn)算識(shí)別患者特異性房顫機(jī)制。與傳統(tǒng)消融方法相比，新技術(shù)顯著改善房顫預(yù)防。

　　5. 新型口服抗凝藥的發(fā)展

　　卒中是房顫最為重要的并發(fā)癥，有效口服抗凝藥物可預(yù)防房顫相關(guān)卒中，但直至 2008 年達(dá)比加群被歐洲藥品管理局批準(zhǔn)，之前僅有的預(yù)防房顫卒中藥物就是維生素 K 拮抗劑，而維生素 K 拮抗劑治療窗很窄。過去十年，出現(xiàn)了一系列直接作用的口服抗凝藥，包括凝血酶抑制劑達(dá)比加群，Xa 因子抑制劑阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班等。

　　而達(dá)比加群作為首個(gè)在大型、多中心、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中研究的藥物，其預(yù)防房顫卒中有效性不劣于華法林，且較華法林安全。其它直接作用口服抗凝藥預(yù)防房顫卒中的研究結(jié)果也陸續(xù)公布，結(jié)果與達(dá)比加群類似，成為房顫管理的一項(xiàng)重大突破性領(lǐng)域。

　　6. 房顫源頭管理

　　最后，房顫管理最好的方案是將房顫扼殺在搖籃中。對(duì)此，Abed 博士等在一項(xiàng)針對(duì)超重房顫患者的隨機(jī)試驗(yàn)中對(duì)強(qiáng)化體重管理干預(yù)與生活方式建議進(jìn)行了比較。強(qiáng)化干預(yù)組患者除了體重明顯下降（19%）之外，房顫發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間以及癥狀評(píng)分均顯著減少。這一研究將進(jìn)一步促使人們對(duì)促進(jìn)房顫發(fā)生發(fā)展的因素和機(jī)制以及房顫預(yù)防公共衛(wèi)生措施等進(jìn)行研究。

　　三、總結(jié)

　　過去十年，心律失常管理和認(rèn)識(shí)取得了巨大的進(jìn)步，讓我們?cè)诓痪玫膶硪黄鹩痈M(jìn)一步的發(fā)展。

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