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　　特約專家 提供專業(yè)內(nèi)容并參與編輯

　　高華 （副主任醫(yī)師 ） 北京康復(fù)中心心內(nèi)科

　　曹倩 （主任醫(yī)師 ） 北京康復(fù)中心心內(nèi)科

　　孫廣江 （主治醫(yī)師 ） 北京康復(fù)中心心內(nèi)科

　　冠心病的康復(fù)運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。目前認(rèn)為康復(fù)運(yùn)動(dòng)是冠心病治療中的一個(gè)重要的組成部分。

　　康復(fù)評(píng)定

　　冠心病的康復(fù)包括心肌梗死、心絞痛、慢性缺血心臟病、冠脈搭橋和經(jīng)皮冠脈成形術(shù)后的康復(fù)。其目標(biāo)是使心臟病人的活動(dòng)水平恢復(fù)至與其心臟功能相稱的最高水平。提高生活質(zhì)量，控制危險(xiǎn)因素，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低發(fā)病率和死亡率。

　　冠心病的康復(fù)評(píng)定包括病史、體格檢查、冠心病危險(xiǎn)因素的評(píng)估、心理社會(huì)評(píng)定以及心肺功能的專項(xiàng)評(píng)定、行為類型的評(píng)定等。心臟功能運(yùn)動(dòng)用于確定個(gè)體對(duì)一定水平用力反應(yīng)，定量了解身體和心肌需氧代謝能力，在心率、血壓增加時(shí)的耐受能力，判定運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力和作業(yè)性活動(dòng)，給冠心病的預(yù)后恢復(fù)提供依據(jù)。

　　運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

　　1．運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)康模涸谶\(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中一些重要參數(shù)的變化能反映心臟和整個(gè)身體的狀況，包括癥狀、體征、心臟電生理指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和耗氧量、二氧化碳排出量等一系列代謝指標(biāo)，為制定治療性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案提供依據(jù)，評(píng)定康復(fù)的治療效果。

　　2．運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的方法和負(fù)荷 常用的方法有活動(dòng)平板、功率自行車(chē)、上肢功量計(jì)或臂一腿功量計(jì)。采用間斷性實(shí)驗(yàn)。一般從最小負(fù)荷開(kāi)始分階段逐漸增大負(fù)荷到患者的耐受負(fù)荷，以安全清楚地觀察各級(jí)負(fù)荷時(shí)患者的表現(xiàn)，精確地測(cè)定心臟功能和體力活動(dòng)能力，制定康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)康復(fù)治療。

　　3．運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)的禁忌證及停止實(shí)驗(yàn)的指征

　　(1)禁忌證：

　　1)任何可引起臨床癥狀加重的劇烈運(yùn)動(dòng)。

　　2)急性或近期心肌梗死。

　　3)急性心力衰竭或新在加重慢性心力衰竭。

　　4)嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄，血壓高于200/100mmHg。

　　(2)停止試驗(yàn)的指征：

　　1)測(cè)定指標(biāo)發(fā)現(xiàn)異常。

　　2)出現(xiàn)心肌缺血或循環(huán)不良的癥狀、體征，如心絞痛、心律失常、皮膚濕冷、血壓下降等。

　　3)心電圖嚴(yán)重異常。

　　康復(fù)治療

　　冠心病康復(fù)治療的目的是幫助患者通過(guò)努力盡快恢復(fù)正?；虿∏暗纳罘绞?，治療主要是進(jìn)行有氧訓(xùn)練，配合作業(yè)治療、行為治療和危險(xiǎn)因素糾正。

　　康復(fù)治療分期及時(shí)間

　　1．冠心病I期(住院康復(fù)期)是指急性心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院康復(fù)期、CABG或FFCA術(shù)后早期康復(fù)?？祻?fù)目標(biāo)爭(zhēng)取盡早生活自理和出院，一般3～7天開(kāi)始。當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)明顯的心絞痛，無(wú)心衰及嚴(yán)重心律失常、心源性休克，病情穩(wěn)定無(wú)加重時(shí)，即可開(kāi)始漸進(jìn)性體能活動(dòng)，方式是以漸進(jìn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)訓(xùn)練，被動(dòng)活動(dòng)到低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)以減少和消除絕對(duì)臥床造成的不利影響。經(jīng)兩周活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量能達(dá)2～3代謝當(dāng)量(METs)。

　　2．冠心?、蚱?出院后康復(fù))是指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止?？祻?fù)的目標(biāo)是保持并進(jìn)一步改善出院時(shí)的心功能水平，逐步恢復(fù)生活完全自理，過(guò)渡到恢復(fù)正常生活。方式以戶內(nèi)外行走為主，每天進(jìn)行增強(qiáng)耐力，這一階段需要5～6周的時(shí)間，如無(wú)顯著的癥狀和體征，6～8周可達(dá)到6METs的運(yùn)動(dòng)量，并順利進(jìn)入Ⅲ期。

　　3．冠心?、笃?慢性冠心病)是指臨床病情穩(wěn)定者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性勞力心絞痛、冠狀動(dòng)脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后、安裝起搏器后?？祻?fù)的目標(biāo)是鞏固Ⅱ期康復(fù)的效果，改善血管功能，提高身體活動(dòng)能力，恢復(fù)生活和工作。最常用的方式有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳等。計(jì)劃約需12周時(shí)間，可安全完成7～8METs。

　　康復(fù)訓(xùn)練基本原則

　　1．個(gè)體化根據(jù)年齡、性別、個(gè)性愛(ài)好、病情程度、病期、相應(yīng)的臨床表現(xiàn)、治療目標(biāo)、心理狀態(tài)和需求，因人而異制定康復(fù)方案；

　　2．循序漸進(jìn)即掌握運(yùn)動(dòng)技能和學(xué)習(xí)適應(yīng)性過(guò)程；

　　3．持之以恒訓(xùn)練效果的持續(xù)需要長(zhǎng)期鍛煉；

　　4．興趣的原則興趣可以提高患者參與并堅(jiān)持康復(fù)治療的積極性和主動(dòng)性。

　　康復(fù)運(yùn)動(dòng)的機(jī)理

　　1．改善生活方式通過(guò)適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，減少或消除絕對(duì)臥床帶來(lái)的不良影響，在接受運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的同時(shí)也可接受飲食、不良習(xí)慣、心理、正確對(duì)待疾病等方面的指導(dǎo)。

　　2．抑制病情的發(fā)展長(zhǎng)期臥床可使回心血量增加，心臟前負(fù)荷增加，心肌耗氧量相對(duì)增加；血流緩慢血液黏稠性增加，血栓概率增加；通氣及換氣功能障礙、排痰困難、易合并肺部疾患。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可減少以上危險(xiǎn)因素發(fā)生。

　　3．改善冠狀動(dòng)脈的供氧能力可使冠狀動(dòng)脈的血流量增加，心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動(dòng)脈供血量增加，心臟內(nèi)在收縮性相應(yīng)提高。

　　 4．降低心肌興奮性心律失常是導(dǎo)致冠心病死亡的直接原因。已知心肌缺氧、兒茶酚胺濃度增加和吸煙可導(dǎo)致心肌興奮性增加。運(yùn)動(dòng)可改善心肌供氧，降低兒茶酚胺水平。

　　康復(fù)方案

　　1．冠心病I期康復(fù)基本檢測(cè)：根據(jù)患者的自我感覺(jué)，病情無(wú)加重、生命體征穩(wěn)定、無(wú)并發(fā)癥即可進(jìn)行，盡量進(jìn)行可以耐受的日常生活。

　　(1)床上活動(dòng)一般在床上作四肢各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)。從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，活動(dòng)時(shí)呼吸自然平穩(wěn)，若沒(méi)有任何癥狀，逐漸增加活動(dòng)量，自己進(jìn)食，垂腿于床邊，吃飯、洗臉、刷牙、穿衣等日常生活活動(dòng)可早期進(jìn)行。

　　(2)坐位訓(xùn)練是重要的康復(fù)起始點(diǎn)，開(kāi)始坐時(shí)可有依托。如被子、枕頭放在背后，將床頭抬高。在依托坐位適應(yīng)之后，患者可逐步過(guò)渡到無(wú)依托坐位。

　　(3)步行訓(xùn)練從床邊站立開(kāi)始，在站立無(wú)問(wèn)題后開(kāi)始床邊步行，病房?jī)?nèi)行走，再到走廊里。早期步行訓(xùn)練可在運(yùn)動(dòng)平板上進(jìn)行，開(kāi)始用坡度0%、1．6krn/h的速度10—15min，隨著耐力的改善程度可以逐漸增加至4．8km/h?；顒?dòng)時(shí)心率增加應(yīng)<10影分，并且不應(yīng)出現(xiàn)心律不齊、血壓降低等不良反應(yīng)。如果在訓(xùn)練中血壓開(kāi)始降低應(yīng)該停止訓(xùn)練。在這時(shí)可進(jìn)行漸進(jìn)性作業(yè)治療活動(dòng)。增強(qiáng)自我照顧和日常生活能力，經(jīng)2周的運(yùn)動(dòng)能力一般達(dá)到2～3METs。

　　(4)上樓上下樓活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。下樓的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不大，上樓的負(fù)荷取決于上樓的速度，必須保證緩慢上樓速度，一般上一臺(tái)階可稍休息片刻，以保證不出現(xiàn)任何不良表現(xiàn)。

　　(5)心理康復(fù)和宣傳教育患者急性發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)焦慮和恐懼感?？祻?fù)治療師必須安排對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，了解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)、注意事項(xiàng)、防止復(fù)發(fā)的方法。還要進(jìn)行不良習(xí)慣教育，如保持大便通暢，低鹽規(guī)律飲食，良好的個(gè)人修養(yǎng)等。

　　2．冠心病的Ⅱ期康復(fù) 康復(fù)的目標(biāo)逐漸恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，保持并進(jìn)一步提高心功能水平，由生活完全自理逐漸恢復(fù)正常社會(huì)生活。運(yùn)動(dòng)能力達(dá)4～6METs。

　　常用的鍛煉方法是行走。室內(nèi)外散步，逐漸增加其耐力，每天進(jìn)行，在活動(dòng)強(qiáng)度為最大心率的40%一50%時(shí)，一般無(wú)需醫(yī)護(hù)監(jiān)測(cè)。而進(jìn)行較大強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)可采用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)，或由有經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)治療人員觀察康復(fù)治療的進(jìn)程，以確立安全性。無(wú)并發(fā)癥的患者在家屬幫助下逐步過(guò)渡到無(wú)監(jiān)護(hù)活動(dòng)。應(yīng)循序漸進(jìn)，安全提高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。可參與Ⅱ期康復(fù)程序，每周門(mén)診隨訪一次，任何不適均應(yīng)暫停運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就診。

　　這一階段一般需要6～12周。無(wú)明顯異常表現(xiàn)的患者要進(jìn)行6～8周時(shí)問(wèn)即可到達(dá)6MTEs的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，并順利進(jìn)人冠心病的Ⅲ期康復(fù)。

　　3.冠心病的Ⅲ期康復(fù) 康復(fù)目標(biāo)是鞏固Ⅱ期康復(fù)成果，控制危險(xiǎn)因素，改善并提高體力活動(dòng)能力、心血管功能，恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作。完成這期康復(fù)計(jì)劃大約需12周，此時(shí)期的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)證實(shí)患者可安全完成7～8METs的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，為了保持改善的身體狀況，更進(jìn)一步提高耐力，改善心血管功能，應(yīng)繼續(xù)保證鍛煉。

　　(1)運(yùn)動(dòng)的方式步行、登山、游泳、騎車(chē)、慢跑、太極拳等，近年來(lái)肌力練習(xí)和循環(huán)力量訓(xùn)練是新的有氧訓(xùn)練的方法，左室功能良好的患者應(yīng)用這些方法危險(xiǎn)性很低，但左心室功能損害患者肌力訓(xùn)練可能出現(xiàn)失代償，所以對(duì)此類患者和有不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常的不應(yīng)做這些訓(xùn)練。

　　(2)訓(xùn)練方式可分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)是指基本訓(xùn)練期間有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較高的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度刺激，同時(shí)時(shí)間較短不至于引起不可逆的病理性改變。缺點(diǎn)是需要不問(wèn)斷地調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)是指訓(xùn)練時(shí)期的靶強(qiáng)度持續(xù)不變。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。

　　(3)運(yùn)動(dòng)量要達(dá)到一定的閾值才能產(chǎn)生訓(xùn)練效應(yīng)，一般認(rèn)為每周的運(yùn)動(dòng)總量為2．9～8．4kJ(相當(dāng)于10～30km)。每周運(yùn)動(dòng)量小于2．9kJ只能達(dá)到維持身體活動(dòng)水平的目的，不能提高運(yùn)動(dòng)能力。每周運(yùn)動(dòng)量大于8．4kJ則不再增訓(xùn)練效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)總量的要求無(wú)明顯性差異。合適運(yùn)動(dòng)量的主要目標(biāo)是運(yùn)動(dòng)時(shí)稍稍出汗，輕度呼吸加快，早晨起床時(shí)感覺(jué)舒適，無(wú)持續(xù)的疲勞和其他不適感。

　　(4)運(yùn)動(dòng)時(shí)間指每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的運(yùn)動(dòng)耐受情況而個(gè)體化處理。一般是熱身運(yùn)動(dòng)5～10min達(dá)到靶心率，中等強(qiáng)度15～20min，再進(jìn)行5～10min的整理運(yùn)動(dòng)，每周訓(xùn)練的次數(shù)國(guó)際上多采用3～5天的頻率。

　　冠心病的Ⅲ期康復(fù)可能需要6～12個(gè)月，要幫助和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持按運(yùn)動(dòng)處方的要求進(jìn)行，持之以恒，維持康復(fù)效果。

　　冠心病已成為威脅人類健康的主要疾病之一。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示：運(yùn)動(dòng)和危險(xiǎn)因素的控制可以改善冠心病患者的生活質(zhì)量, 降低人群冠心病的發(fā)病率和死亡率。隨著心血管醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 冠心病的康復(fù)治療從傳統(tǒng)的心肌梗死后的康復(fù)發(fā)展到冠心病介入性治療后康復(fù), 運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過(guò)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng), 調(diào)節(jié)體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng), 降低靜息時(shí)收縮壓和心率, 降低心肌耗氧量, 降低外周血管的緊張度,增加心排出量, 改善冠脈系統(tǒng)供血。同時(shí), 規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可使膽固醇水平降低, 高密度脂蛋白膽固醇的比值增加, 穩(wěn)定斑塊, 延緩或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。另外, 康復(fù)運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成, 改善心肌供血。國(guó)內(nèi)大量研究證明心肌梗死康復(fù)治療后, 致死性心肌梗死發(fā)生率降低25% 。因此, 有規(guī)律的康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過(guò)降低心肌耗氧量, 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成及穩(wěn)定斑塊, 不僅幫助冠心病患者緩解癥狀, 改善心功能, 提高運(yùn)動(dòng)耐量, 降低再入院率及猝死率, 還可改善患者的精神狀態(tài), 增強(qiáng)自信心, 提高患者的生活質(zhì)量, 在生理、心理、社會(huì)、職業(yè)和娛樂(lè)方面達(dá)到理想狀態(tài)。

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