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　　本文編譯自 Circulation 的心電圖挑戰(zhàn)欄目，包含患者簡介、ECG 結(jié)果、各路專家診斷，以及后一期雜志公布的最終答案，歡迎各位一顯身手！

　　一、患者簡介及 ECG 結(jié)果

　　73 歲女性因社區(qū)獲得性肺炎入院。患者體溫 38.9℃，體檢時左肺底聞及濕性羅音和干性羅音，并進行常規(guī) ECG 檢查（ECG 圖 A）。入院后，住院醫(yī)師無法確定該 ECG 的節(jié)律，因此重復(fù)了 ECG 檢查（ECG 圖 B）。（單擊圖片查看原圖哦）

　　你的診斷是？

　　二、各路意見

　　1. 印度尼扎姆醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中心 Lalita Nemani

　　ECG A：心率 100/min，左前分支傳導(dǎo)阻滯（LAHB）；V5、V6 導(dǎo)聯(lián) S 波顯著寬大，說明存在右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）；V1 導(dǎo)聯(lián)中，LAHB 掩蓋了 RBBB 現(xiàn)象。PR 間期延長至 240ms，提示患者存在一度房室傳導(dǎo)阻滯。ECG B：第五次心跳后出現(xiàn)室性早搏綜合波（Ventricular premature complex），其余與 ECG A 結(jié)果一致。

　　從 ECG A 和 ECG B 的結(jié)果簡略來看，患者伴有左前分支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯、一度房室傳導(dǎo)阻滯和竇性心動過速，偶見室性早搏?？赡艿脑\斷：心肌三分支阻滯。

　　2. 德比格里芬醫(yī)院 CT 科室 Earl L Baker

　　ECG A 顯示患者呈室上性節(jié)律，左束支傳導(dǎo)異常（QRS 波時限 0..12s），電軸左偏，未見心房電活動。ECG B 中，室上性過早去極化后的間歇中，可見 PR 間期 0.4s 的竇性心律。對稱的高尖 T 波（尤其是 V2-V4 導(dǎo)聯(lián)）提示患者可能出現(xiàn)高血鉀，并可以解釋 PR 間期顯著延長和 LBBB 現(xiàn)象。最后，建議對該患者進行血鉀檢查。

　　3. 德黑蘭醫(yī)科大學(xué) Reza Mazaheri

　　ECG 中似乎缺少 P 波，V5 和 V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電軸左偏和終末 S 波。QRS 時限未延長?；颊呖赡苁窍Ｊ鲜覀?cè)的交界區(qū)心律。

　　4. Ruggi 醫(yī)院 Alfonso Sassone

　　ECG B 中 BEV 后代償性間歇提示，患者存在前分支阻滯和一度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　5. 非盈利性組織 STAR FOR LIFE 的 Alfio Stuto

　　一度房室傳導(dǎo)阻滯，PV 間期 400 毫秒。P 波掩藏在 T 波末期。ECG B 中可見心室異位搏動，隨后出現(xiàn)代償性間歇。

　　6. 印度尼扎姆醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所 Barik Ramachandra

　　ECG A：房室分離，心率正常。心率 100 次 / 分鐘，QRS 軸 -40 度，P 波時有時無。V1-V6 導(dǎo)聯(lián)的 QRS 中 R 波遞增不良。ECG B：ECG A 中的所有現(xiàn)象均有出現(xiàn)。第二條帶中第七次心跳出現(xiàn)室性早搏。

　　分析：房室分離；常規(guī)心動過速，偶發(fā) PVC；左前分支傳導(dǎo)阻滯，V1-V6 導(dǎo)聯(lián) R 波遞增不良。

　　診斷：擴張性心肌病，伴隨 LAHB 和交界區(qū)心動過速。

　　7. 印度昌迪加爾醫(yī)學(xué)教育與研究生院 Jegan Sivalingam

　　ECG A 顯示心室率正常（近 100 次 / 分鐘），未見 P 波，電軸左偏，左前分支傳導(dǎo)阻滯。ECG B 中，第六次心跳顯示室性早搏，隨后出現(xiàn)無傳導(dǎo)的 P 波?；颊咝穆蕿榧铀傩越唤鐓^(qū)心率。

　　8. HUB 的 Paolo D Dallaglio

　　ECG A 顯示患者心率 100 bpm，伴有左前分支傳導(dǎo)阻滯，QRS 間期 110 mseg。無可見 P 波。ECG B 顯示的心率與 ECG A 一致，并出現(xiàn) LBBB 形態(tài)的早搏，之后出現(xiàn)清晰的竇性形態(tài) P 波，此后為 QRS 波，PR 間期 > 300 msec。因此我認為，患者為竇性心律，伴有一度 AV 傳導(dǎo)阻滯，PR 間期大幅延長，P 波落在前一個在 T 波中。

　　三、最終答案

　　ECG A 顯示患者心率（100 bpm）。QRS 綜合波時限正常（0.1 秒），形態(tài)也正常。電軸極度左偏（第一導(dǎo)聯(lián)正向 QRS 綜合波、第二導(dǎo)聯(lián)負向綜合波和 aVF，偏向 -30°到 -60°之間），極度左偏的原因有兩種：陳舊性下壁心肌梗死，負向 QRS 綜合波起自深 Q 波；或是左前分支傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)正常的初始 R 波和深 S 波。

　　本例患者中的電軸左偏主要是因為左前分支傳導(dǎo)阻滯。QT/QTc 間期正常（340/440 毫秒）。QRS 綜合波前后都沒有出現(xiàn)明顯的 P 波，提示患者伴有交界區(qū)心動過速。不過 T 波也有輕微異常，第二導(dǎo)聯(lián)和 aVL 處較為明顯，V1 的 T 波后出現(xiàn)負偏轉(zhuǎn)。這些異常提示 P 波疊加在了 T 波終末期。

　　你答對了嗎？

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