性活動是心血管疾病（CVD）患者及其伴侶生活質(zhì)量的重要組成部分。性活動的減少和性功能的下降在CVD患者中常見，因此患者需要醫(yī)生提供專業(yè)的建議及幫助。醫(yī)生也同樣面臨性醫(yī)學(xué)發(fā)展所帶來的新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，其中CVD患者性活動的安全性等相關(guān)問題受到更多的關(guān)注。 自1999年普林斯頓會議首次制定性活動與CVD風(fēng)險的指南，第36屆塞斯達(dá)會議，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）對于CVD患者體力活動和體育運(yùn)動的建議，美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）等其他學(xué)會組織的實踐指南及更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸發(fā)表，2012年AHA發(fā)表了性活動與CVD的科學(xué)聲明。于2013年4月發(fā)表的《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》中也涉及性活動與CVD的相關(guān)內(nèi)容。本文基于上述指南及共識，旨在為醫(yī)護(hù)人員與患者在有關(guān)性活動問題上的溝通提供建議與依據(jù)。 1 性活動與CVD風(fēng)險 （1）性活動與心絞痛 性交心絞痛，指在性活動后幾分鐘或幾小時內(nèi)發(fā)生的心絞痛，占所有心絞痛發(fā)作的比率不到5％。若患者在劇烈體力活動時不發(fā)作心絞痛，則其不易發(fā)生性交心絞痛；具有嚴(yán)重的冠狀動脈疾?。–AD）的久坐不動的患者，若在最小活動量時即可發(fā)生心絞痛，性交心絞痛亦更易發(fā)生。如果患者可以耐受超過3～5 METs（代謝當(dāng)量）的活動量，且運(yùn)動試驗未見缺血表現(xiàn)時，性活動過程中發(fā)生缺血的風(fēng)險非常低。 ?。?）性活動與心肌梗死（MI） 性活動在所有急性心肌梗死（AMI）的誘因中所占比例不到1％。Meta分析結(jié)果表明，與沒有進(jìn)行性活動相比，性活動使MI發(fā)生的相對危險度增加2.70。久坐不動的人性活動時發(fā)生MI的相對危險度為3.0，而體力活動者的相對危險度為1.2。相似的，在MI后患者（50％為女性）中進(jìn)行的斯德哥爾摩心臟流行病學(xué)計劃（SHEEP）研究發(fā)現(xiàn)，與體力活動者相比（相對危險度0.7），慣于久坐的人性活動中發(fā)生MI的風(fēng)險較高（相對危險度4.4）。 （3）性活動與室性心律失常及猝死 多項尸檢研究均報告了性活動過程中猝死的低發(fā)生率（0.6％～1.7％）。在性交過程中死亡者，男性占82％～93％，多數(shù)（75％）為婚外性行為，多與年輕的伴侶在陌生的環(huán)境和（或）過量的飲食和飲酒后發(fā)生。性活動對室性心律失?；颊呋蚋呶Ｈ巳旱挠绊?，目前研究很少。 2 性活動與CVD關(guān)系 AHA科學(xué)聲明中對性活動與CVD的一般建議：女性CVD患者應(yīng)在適當(dāng)?shù)臅r機(jī)被告知避孕方法及妊娠的安全性。CVD患者應(yīng)在恢復(fù)性活動前進(jìn)行全面的病史和體格檢查評估。若臨床評估為心血管并發(fā)癥低風(fēng)險的CVD患者，可進(jìn)行性活動。對于非低危CVD患者或風(fēng)險未知者，應(yīng)行運(yùn)動負(fù)荷試驗評估。運(yùn)動量超過3～5 METs時沒有心絞痛、嚴(yán)重呼吸困難、缺血性ST段改變、發(fā)紺、低血壓或心律失常發(fā)作的患者，可進(jìn)行性活動。CVD患者進(jìn)行心臟康復(fù)和定期鍛煉可以有效降低性活動所致的心腦血管事件的風(fēng)險。由性活動誘發(fā)心血管癥狀，病情不穩(wěn)定或處于失代償期，癥狀嚴(yán)重的CVD患者，若不能使其病情穩(wěn)定和優(yōu)化管理，則應(yīng)推遲性活動。 常規(guī)活動時無癥狀或癥狀輕微的穩(wěn)定性CVD患者，可以進(jìn)行性活動。這些患者包括：（1）加拿大分級Ⅰ級或2型心絞痛；（2）紐約心臟病協(xié)會（HY-HA）心功能不全分級Ⅰ級或Ⅱ級；（3）輕度至中度瓣膜病；（4）MI后無癥狀者；（5）成功的冠脈血運(yùn)重建；（6）多數(shù)類型的先天性心臟?。唬?）運(yùn)動負(fù)荷試驗3～5 METs時無心絞痛、缺血性心電圖改變、低血壓、發(fā)紺、心律失常或嚴(yán)重呼吸困難。對于不穩(wěn)定或失代償期心臟病［即不穩(wěn)定型心絞痛，心力衰竭失代償期，無法控制的心律失常，癥狀明顯和（或）嚴(yán)重心臟瓣膜?。莼颊?，若不能使其病情穩(wěn)定和優(yōu)化管理，則應(yīng)推遲性活動。對運(yùn)動能力或CVD風(fēng)險未知的患者，可行運(yùn)動負(fù)荷試驗評估運(yùn)動能力和出現(xiàn)癥狀、缺血、發(fā)紺、低血壓或心律失常的風(fēng)險。 心臟康復(fù)中的運(yùn)動訓(xùn)練已被證實可提高最大運(yùn)動耐量并降低性交的最高心率。規(guī)律鍛煉可降低性活動所致MI的風(fēng)險。因此，穩(wěn)定性CVD患者若計劃進(jìn)行性活動，心臟康復(fù)治療和規(guī)律鍛煉是合理的策略。 ?。?）性活動與冠狀動脈疾病 以下患者可以恢復(fù)性活動：無或輕度癥狀的心絞痛患者；無并發(fā)癥的MI患者1周或數(shù)周后，若輕度至中度的體力活動時沒有心臟癥狀；已行完全的冠脈血運(yùn)重建者，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后的幾天，如果血管穿刺部位無并發(fā)癥或標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后6～8周，且胸骨愈合良好。對于不完全的冠脈血運(yùn)重建患者，運(yùn)動負(fù)荷試驗可以評估殘余缺血的程度和嚴(yán)重性。病情不穩(wěn)定或頑固性心絞痛患者，若不能使其病情穩(wěn)定和優(yōu)化管理，則應(yīng)推遲性活動。 ?、俜€(wěn)定性缺血性心臟病 對于穩(wěn)定性缺血性心臟病患者，在開始或恢復(fù)性活動之前應(yīng)進(jìn)行心血管風(fēng)險評估。輕度、穩(wěn)定型心絞痛患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險低，而不穩(wěn)定型或頑固性心絞痛患者風(fēng)險較高。對癥狀中度或最初評估不能確定風(fēng)險者，運(yùn)動試驗可客觀評估運(yùn)動耐受性、確定是否在勞累情況下（及何種勞累強(qiáng)度）發(fā)生心絞痛，并評估體力活動與缺血嚴(yán)重程度的相關(guān)性。 ?、诩韧鵐I 既往MI患者，若無癥狀或負(fù)荷試驗沒有缺血，或接受完全的冠脈血運(yùn)重建者，性活動發(fā)生MI的風(fēng)險低。2005年普林斯頓會議建議MI后患者，若已成功進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建或運(yùn)動試驗無缺血者，3～4周后可以恢復(fù)性活動。而2004年《ACC/AHAST段抬高M(jìn)I患者管理指南》提出，若病情穩(wěn)定，在MI 1周后，可開始恢復(fù)性活動。因為MI 1周后病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉計劃已被證明是安全的［13］，病情穩(wěn)定的在輕中度體力活動（如3～5METs）時無癥狀的患者，MI后若無并發(fā)癥，立即恢復(fù)性活動似乎也是合理的。 ③PCI術(shù)后 PCI術(shù)后性活動所致心血管風(fēng)險，可能與冠脈血運(yùn)重建的充分程度有關(guān)。完全血運(yùn)重建者，只要沒有與股動脈穿刺部位相關(guān)的并發(fā)癥，可以在PCI術(shù)后數(shù)天之內(nèi)恢復(fù)性活動。懷疑有血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)在恢復(fù)性活動前進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u估。經(jīng)橈動脈行PCI術(shù)者較經(jīng)股動脈者應(yīng)該能夠盡早恢復(fù)性活動。對非完全冠脈血運(yùn)重建者，運(yùn)動負(fù)荷試驗評估殘余缺血的范圍和嚴(yán)重程度可能有益。 ?、蹸ABG術(shù)后 CABG及多數(shù)其他心臟手術(shù)（例如瓣膜修補(bǔ)或置換術(shù)）通常經(jīng)胸骨正中，胸骨在術(shù)后8周左右接近或完全愈合。因為性活動可能對胸部產(chǎn)生一定的壓力，引起胸內(nèi)壓增加，可能會影響胸骨傷口愈合，所以一般建議性活動被推遲至CABG術(shù)后6～8周。應(yīng)勸告術(shù)后患者，特別是在術(shù)后早期的數(shù)月內(nèi)，避免導(dǎo)致不適的體位或在手術(shù)部位施加過大的壓力。CABG術(shù)后若成功恢復(fù)，許多患者通常保持性活動和性滿意度。 （2）性活動與心力衰竭 代償期心衰和（或）輕度心衰（NY-HAⅠ級或Ⅱ級）患者，可進(jìn)行性活動。心功能失代償期或進(jìn)展期心衰（NY-HAⅢ級或Ⅳ級）患者，若不能使其病情穩(wěn)定和優(yōu)化管理，則應(yīng)推遲性活動。可以合理地假設(shè)性活動的安全性與心衰癥狀的嚴(yán)重程度（即NY-HA分級）及是否為失代償期（如容量超負(fù)荷）相關(guān)。研究顯示穩(wěn)定性心衰的患者進(jìn)行性活動是安全的。血流動力學(xué)、血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)激素異?？赡軙?dǎo)致性功能障礙，這在心衰患者中很常見。心衰患者60％～87％存在性問題，包括性興趣和性活動的顯著減少，近25％的患者甚至停止性活動。性功能與癥狀狀態(tài)（NY-HA心功能分級，6分鐘步行試驗）有關(guān)，而與射血分?jǐn)?shù)無關(guān)。有趣的是，許多心衰患者更加重視提高生活質(zhì)量（包括性活動），而不是提高生存率。對心衰患者進(jìn)行最佳的藥物治療可增加性活動的安全度和滿意度。運(yùn)動訓(xùn)練可提高心衰患者的生活質(zhì)量。在性活動中，若心衰患者感到呼吸急促或疲勞，建議采取減少體力消耗的體位，如果發(fā)生呼吸困難，則應(yīng)休息。 ?。?）心臟瓣膜病 輕中度心臟瓣膜病、無或癥狀輕微患者，及人工心臟瓣膜功能正常、瓣膜成功修復(fù)、成功的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療的患者，可進(jìn)行性活動。嚴(yán)重或癥狀明顯的瓣膜病患者不建議性活動，直至其病情穩(wěn)定和優(yōu)化管理。 雖然目前已經(jīng)制定了心臟瓣膜疾病患者體力活動的建議，但對性活動的研究目前尚缺乏。因為輕或中度瓣膜病患者，參加輕或中度勞累的體力活動是安全的，因此，若不引起明顯的心血管癥狀，這些患者進(jìn)行性活動也是合理的。癥狀明顯的嚴(yán)重瓣膜疾?。ɑ虬Y狀輕微但伴嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄）的患者，若未行藥物或手術(shù)治療，則應(yīng)推遲性活動?；颊叩陌Y狀或瓣膜病的嚴(yán)重程度不確定，或無癥狀的嚴(yán)重瓣膜病患者，運(yùn)動負(fù)荷試驗可對體力活動所致癥狀和血流動力學(xué)反應(yīng)及可能的心律失常進(jìn)行評估，尤其對無癥狀的中度或重度主動脈瓣狹窄患者和無癥狀的嚴(yán)重瓣膜功能不全患者意義更大。 （4）心律失常 如前所述，猝死在人群性活動過程中極其罕見。既往有明確心律失常病史者，性活動誘發(fā)的心律失常相關(guān)的數(shù)據(jù)有限。與運(yùn)動試驗或同等的體力消耗相比，CVD［包括植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）］患者性活動中發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險并不明顯增加。因此，有理由認(rèn)為心律失?；颊呷绻麉⑴c休閑（或強(qiáng)度更大的）體育活動是安全的，則其能夠進(jìn)行性活動。 AHA聲明中建議以下患者可進(jìn)行性活動：心房顫動或心房撲動且心室率控制良好；房室結(jié)折返性心動過速，房室折返性心動過速，房性心動過速及可控性心律失常病史；裝有心臟起搏器；為一級預(yù)防植入ICD；為二級預(yù)防植入ICD，若中度的體力活動（3～5 METs）不會導(dǎo)致室性心動過速或室顫且不頻繁接受放電。房顫患者心室率控制不佳、未控制或有癥狀的室上性心律失常，自發(fā)或運(yùn)動誘發(fā)的室性心動過速，多次經(jīng)除顫的植入ICD者，若不能使其病性心律失常達(dá)到穩(wěn)定和優(yōu)化管理，則應(yīng)推遲性活動。 植入ICD的患者，性活動中伴侶的過度保護(hù)及對除顫的恐懼感是患者及其伴侶考慮的重要問題，因此，ICD植入后性活動通常減少。但如前所述，植入ICD不是性活動的禁忌，性活動時ICD除顫對性伴侶不造成危險。醫(yī)療專家為植入ICD患者及其伴侶提供了一個很好的“心臟病患者頁面”解決了患者及其伴侶關(guān)注的問題（http://circ.ahajournals.org/content/122/13/e465.long）。 ?。?）先天性心臟病 除失代償期或進(jìn)展期心力衰竭，嚴(yán)重和（或）癥狀明顯的瓣膜病，或無法控制的心律失常的先天性心臟病患者，性活動是合理的。對于無癥狀的先心病患者，存在以下情況時，已發(fā)表的指南未限制體力活動：小的或已經(jīng)封閉的房間隔或室間隔缺損，主動脈輕度狹窄，封閉的動脈導(dǎo)管未閉，及其他右心容量正常、無肺動脈高壓、無明顯左心或右心流出道梗阻等輕度先天性缺陷?；谏鲜鼋ㄗh，多數(shù)先心病患者性活動似乎是合理的。但對如下情況，性活動的安全性尚不清楚：顯著的肺動脈高壓、紫紺型心臟疾病、嚴(yán)重的左側(cè)心臟流出道梗阻、未控制的心律失常、肺動脈和主動脈之間走行異常的冠狀動脈。對先心病女性，避孕和懷孕的問題尤其重要。 ?。?）肥厚性心肌?。℉CM） HCM是一種異質(zhì)性遺傳性心臟疾病，是包括運(yùn)動員在內(nèi)的年輕人心律失常相關(guān)性心源性猝死最常見原因。然而HCM患者中與性活動相關(guān)的心臟驟停尚未有記錄。AHA指南建議：大多數(shù)HCM患者，可進(jìn)行性活動。癥狀嚴(yán)重的HCM患者，若病情不穩(wěn)定，則應(yīng)推遲性活動。 3 心血管藥物和性功能 可改善癥狀和生存率的心血管藥物，不應(yīng)因為對性功能的潛在影響而禁用。許多心血管藥物，特別是利尿劑和β受體阻滯劑，可造成勃起功能障礙（ED），但是，最近的研究和綜述尚未發(fā)現(xiàn)心血管藥物和ED的明確的關(guān)系。如果正在接受心血管藥物治療的患者出現(xiàn)性功能障礙，應(yīng)采取措施評估性功能障礙是否可能與潛在的CVD、焦慮或抑郁相關(guān)。目前尚缺乏充足的數(shù)據(jù)支持哪一類心血管藥物對CVD患者改善性功能有益。 明確由噻嗪類利尿劑引起ED的患者，可改為袢利尿劑。螺內(nèi)酯可能對男性患者產(chǎn)生抗雄激素的副反應(yīng)（如ED、性欲減退、男性乳房發(fā)育癥），影響性功能和性活動，在這種情況下，可選用依普利酮。 明確由β受體阻滯劑引起ED的男性，當(dāng)β受體阻滯劑并非用于改善MI后收縮性心功能不全時，奈必洛爾（具有一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張功能和較其他β受體阻滯劑更低的ED發(fā)病率）及5磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑（下面討論）可能是更合理的治療ED的替代策略。 4 性功能障礙的藥物治療 ?。?）PDE5抑制劑 PDE5抑制劑可用于治療穩(wěn)定性CVD患者的ED，對嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或HCM的安全性未知。PDE5抑制劑在應(yīng)用硝酸酯類藥物治療的患者中禁用，在應(yīng)用西地那非或伐地那非24h內(nèi)或他達(dá)拉非48h內(nèi)，不應(yīng)給予硝酸酯類藥物。女性CVD患者應(yīng)用PDE5抑制劑的安全性尚未證實。 ?。?）局部和外用雌激素治療 經(jīng)陰道應(yīng)用雌激素是美國食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的有效緩解圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性陰道萎縮癥狀的治療。幾個大規(guī)模的女性接受口服雌激素和孕激素聯(lián)合治療的試驗結(jié)果使雌激素治療與CVD的風(fēng)險增加被更多的關(guān)注，然而，臨床試驗沒有發(fā)現(xiàn)單用雌激素治療可使心血管風(fēng)險增加。這是因為經(jīng)陰道給藥時全身吸收是最小的，局部外陰用藥吸收更少，局部雌激素治療不會對CVD女性患者造成心臟風(fēng)險。 5 中草藥 許多中草藥廣告聲稱可治療性功能障礙，因為草藥含有的不明成分，應(yīng)提醒CVD患者使用草藥治療性功能障礙可致潛在的不良事件。一些草藥可能包含以下成分：PDE5抑制劑（或化學(xué)性質(zhì)相似的物質(zhì)）、育亨賓、L-精氨酸。這些藥物與心血管藥物相互作用，有血管活性或擬交感神經(jīng)功能，可以影響血壓，或與CAD患者預(yù)后不良有關(guān)。 6 性活動相關(guān)的心理問題 性功能或性活動的下降引起的心理困擾在CVD患者中很常見。CAD、心衰、CHD、近期MI、CABG、ICD植入術(shù)或心臟移植的患者，因為患者或伴侶擔(dān)心性活動使基礎(chǔ)心臟病病情惡化或引起死亡而產(chǎn)生焦慮，性活動的頻率和滿意度常下降。心臟事件發(fā)生后，性活動的變化可能會影響患者的生活質(zhì)量，使婚姻關(guān)系變得緊張，可能導(dǎo)致抑郁和焦慮。抑郁可能引起男性ED和女性的性問題，包括性欲減退及性交疼痛。 7 患者和伴侶的咨詢 CVD患者及伴侶的性咨詢是康復(fù)的一項重要內(nèi)容，隨機(jī)試驗表明，CVD患者進(jìn)行性咨詢有助于恢復(fù)性活動，提高性欲和滿意度，并對恢復(fù)性活動增加信心、減少恐懼，遺憾的是，相關(guān)咨詢很少被提供。潛在的原因包括：提供咨詢者討論性問題時缺乏經(jīng)驗或感到不舒服，對性活動和CVD認(rèn)識不足，時間有限。研究表明，大多數(shù)CVD患者（及其伴侶）認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員在這個問題上未提供給他們足夠的教育，并希望得到如何恢復(fù)正常的性活動的更多信息。CVD患者的伴侶往往對性活動有更多的焦慮，這可能會對性活動產(chǎn)生不良影響。性活動相關(guān)的信息更多以書面形式提供給男性，并且很少提供給伴侶。AHA及ESC心血管護(hù)理及相關(guān)專業(yè)委員會（CCNAP）針對CVD患者及其伴侶的性咨詢于2013年7月發(fā)表共識。 綜上，目前國內(nèi)對性活動與CVD的關(guān)注十分有限，臨床研究尚未充分開展。期待更多的研究進(jìn)一步明確特定的CVD與性活動的關(guān)系，特別是性活動對女性和中老年人的影響，且應(yīng)盡可能包括功能上的數(shù)據(jù)。改善CVD患者性活動干預(yù)措施的研究，包括性咨詢?nèi)允侵档蒙钊胩剿鞯膯栴}。 作者簡介：金元哲，主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院副院長兼心血管內(nèi)科主任。兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第八屆委員會青年委員會委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會委員、結(jié)構(gòu)性心臟病委員會委員。國務(wù)院政府特殊津貼專家。 |
