《門(mén)診》：目前研究結(jié)果表明，80％的快慢綜合征在房顫治愈后不再需要起搏器治療。您認(rèn)為快慢綜合征的治療方向是什么？哪些患者要選擇導(dǎo)管射頻消融或是起搏器治療？ 屈百鳴教授：快慢綜合征主要表現(xiàn)為在快速性心律失常（主要是房顫）突然終止后，在恢復(fù)竇性心律出現(xiàn)之前有一段長(zhǎng)間歇，即竇性停搏，患者可以出現(xiàn)頭昏、胸悶、黑矇甚至?xí)炟拾Y狀。由于臨床上用藥物控制房顫效果差，且有加重竇房結(jié)功能抑制的可能，因此，快慢綜合征患者主要是推薦導(dǎo)管消融治療。少數(shù)快慢綜合征患者在房顫成功消融后仍存在癥狀性病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，可考慮植入以心房起搏為主的心臟起搏器治療。導(dǎo)管消融失敗或者不愿行導(dǎo)管消融者，心臟起搏器植入治療可以消除竇性停搏長(zhǎng)間歇引起的黑矇、暈厥等癥狀。 《門(mén)診》：我們都了解房顫是一種十分常見(jiàn)的快速心律失常，通常呈陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作，容易引發(fā)栓塞或卒中?，F(xiàn)階段房顫的治療目標(biāo)是什么？導(dǎo)管射頻消融治療術(shù)作為房顫的非藥物治療方法，其適應(yīng)的人群有哪些？ 屈百鳴教授：房顫治療策略主要是節(jié)律控制（轉(zhuǎn)復(fù)房顫心率，使之恢復(fù)并保持竇性心率）、心室率控制（控制房顫發(fā)作時(shí)快速的心室率，改善癥狀）及抗凝治療（預(yù)防房顫卒中或血栓栓塞并發(fā)癥）。近年來(lái)，隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的進(jìn)步，已經(jīng)成為房顫節(jié)律控制治療的一線(xiàn)治療方法。 2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導(dǎo)管與外科消融專(zhuān)家共識(shí)總結(jié)了房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證：不愿或不能耐受抗心律失常藥物治療癥狀性房顫患者，陣發(fā)性房顫可以推薦導(dǎo)管消融治療，持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融治療認(rèn)為是合理的，長(zhǎng)程持續(xù)性房顫可以考慮導(dǎo)管消融治療；癥狀性房顫患者的替代抗心律失常藥物治療，陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融治療是合理的，持續(xù)性房顫和長(zhǎng)程持續(xù)性房顫可以考慮導(dǎo)管消融治療。目前房顫導(dǎo)管消融治療的主要適應(yīng)證為藥物治療無(wú)效或不能耐受的癥狀性房顫患者，由于房顫的抗心律失常藥物治療效果差，副作用多，在經(jīng)驗(yàn)豐富的電生理中心導(dǎo)管消融可作為房顫的一線(xiàn)治療。 《門(mén)診》：近年來(lái)，應(yīng)用新技術(shù)治療房顫取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，相當(dāng)一部分患者的心房顫動(dòng)在應(yīng)用這些新技術(shù)治療以后不再發(fā)作。您能否介紹一下這些患者的臨床獲益有哪些？ 屈百鳴教授：導(dǎo)管消融由于其創(chuàng)傷小、效果好，成為當(dāng)前國(guó)際上除藥物外治療房顫的主流手段。導(dǎo)管射頻消融的最大優(yōu)勢(shì)是手術(shù)成功即可徹底根除房顫，不再需要長(zhǎng)期服用抗心律失常藥。2010年Themistoclakis等的研究顯示，對(duì)成功消融的3355例房顫患者，隨訪(fǎng)2.5年，2692例停服華法林，卒中發(fā)生率0.03％／年，重要出血發(fā)生率0.02％／年 ，繼續(xù)服用華法林者，卒中發(fā)生率0.2％／年，重要出血發(fā)生率1％／年，研究提示成功的房顫導(dǎo)管消融可降低房顫患者的卒中發(fā)生率，避免服用華法林引起的出血。 起搏器治療對(duì)于快慢綜合征（主要表現(xiàn)為癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇性停搏的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的房顫）有減少房顫發(fā)作頻次的作用，且為快慢綜合征患者的房顫抗心律失常藥物治療創(chuàng)造條件，對(duì)于無(wú)病態(tài)竇房結(jié)綜合征依據(jù)的房顫患者，起搏器治療為非適應(yīng)證。 《門(mén)診》：植入起搏器和射頻消融都是有創(chuàng)性手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不可避免，這種手術(shù)各自存在的風(fēng)險(xiǎn)又有那些？在實(shí)施這些手術(shù)的過(guò)程中術(shù)者應(yīng)該如何最大程度上降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？ 屈百鳴教授：起搏器植入和導(dǎo)管消融術(shù)作為有創(chuàng)的介入治療不可避免存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管消融并發(fā)癥主要有：血管并發(fā)癥、卒中和TIA、肺靜脈狹窄、心包填塞、膈神經(jīng)受損及食管心房瘺等；起搏器植入除血管穿刺和心包并發(fā)癥外，有電極脫位和磨損、起搏／感知系統(tǒng)故障和電池提前耗竭，還有一定的囊袋或系統(tǒng)感染發(fā)生率。術(shù)前的充分準(zhǔn)備（如房顫消融前的抗凝和食道超聲排除左心耳血栓）、慎重選擇治療方案、遵守操作規(guī)范、強(qiáng)化術(shù)后管理（如起搏器術(shù)后加強(qiáng)起搏器隨訪(fǎng)與程控、房顫消融后的抗凝管理等），能夠在一定程度上降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 《門(mén)診》：有資料顯示，長(zhǎng)期快速和不規(guī)則的房顫心室反應(yīng)可引起心臟擴(kuò)大和心力衰竭，造成“心動(dòng)過(guò)速性心肌病”。有效地控制房顫心室率及節(jié)律是房顫治療的重要措施之一。植入起搏器和射頻消融術(shù)都是治療房顫的比較有效的方法，它們治療房顫的優(yōu)勢(shì)分別是哪些？ 屈百鳴教授：少數(shù)房顫患者存在這樣的情況。藥物嚴(yán)格控制的心室率較之于寬松心室率控制（靜息HR＞110 bpm）并沒(méi)有帶來(lái)臨床獲益。然而，臨床上急性心衰的心室率控制仍然非常重要。對(duì)于房顫伴心功能不全患者，藥物治療困難者可以嘗試房顫的導(dǎo)管消融治療。近年大量循證醫(yī)學(xué)研究顯示，CRT/CRT-D治療能改善QRS增寬的心力衰竭患者的癥狀及其預(yù)后，對(duì)于無(wú)法耐受藥物治療的房顫QRS＞120 ms心力衰竭患者可以考慮CRT/CRT-D加房室結(jié)消融治療，QRS不寬房顫不能耐受藥物治療導(dǎo)管消融困難的心力衰竭患者，房室結(jié)消融加希氏束起搏治療是一種有意義的探索。 專(zhuān)家簡(jiǎn)介 屈百鳴教授，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、碩士生導(dǎo)師 兼任中國(guó)醫(yī)藥技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)分會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)委員、浙江省生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)副主任委員、浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員、國(guó)內(nèi)多家心血管病雜志編委。致力于心血管疾病的介入治療研究及心律失常心臟電生理等研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文百余篇，著有《食管法心臟電生理學(xué)》、《心臟電生理學(xué)入門(mén)及圖解》等專(zhuān)著。獲全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人稱(chēng)號(hào)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟起搏與心電生理分會(huì)「房顫消融基礎(chǔ)與臨床研究杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)」。 |
