當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有I 類和Ⅲ類抗心律失常藥物的局限性之后，在臨床實(shí)踐中我們常陷入困境。 自1914 年發(fā)明奎尼丁以來(lái)，上世紀(jì)50 ～80 年代，多種抗心律失常藥物登臺(tái)。包括利多卡因、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、胺碘硐、美西律、氟卡胺、莫雷西嗪、普羅帕酮、索他洛爾等。為心律失常的藥物治療提供了多種選擇。但是1989 年著名的CAST 試驗(yàn)揭示了這些抗心律藥物的局限性，特別是在心力衰竭和缺血性心臟病患者，Ⅰ類抗心律失常藥物使死亡率增加。長(zhǎng)期使用胺碘酮，嚴(yán)重的器官不良反應(yīng)和很高的停藥率是我們必須面對(duì)的問(wèn)題。在這種背景下，抗心律失常藥物的發(fā)展幾乎停頓了20 年。2009 年決奈達(dá)隆用于臨床，給我們帶來(lái)一線希望，但PALLAS 試驗(yàn)結(jié)果顯示，決奈達(dá)隆并未解決抗心律失常藥物本身固有的問(wèn)題和局限性，只能用于部分患者預(yù)防心房顫動(dòng)（房顫）的復(fù)發(fā)。面對(duì)近一個(gè)世紀(jì)抗心律失常藥物發(fā)展和臨床應(yīng)用的歷史和現(xiàn)實(shí)，藥物學(xué)家和制藥公司還會(huì)去開(kāi)發(fā)新的抗心律失常藥物嗎？面對(duì)臨床實(shí)踐中大量的心律失?；颊呶覀冞€會(huì)使用抗心律失常藥嗎？在心律失常的藥物治療中，我們應(yīng)當(dāng)遵循什么原則？ 我們治療的是“心律失?；颊摺保⒉粌H僅是“心律失?！薄ＴS多情況下，心律失常并不孤立存在。心律失?；颊呖珊喜⒋嬖诟哐獕?，冠心病，糖尿病，心力衰竭，慢性腎功能不良，慢性阻塞性肺疾病等。心律失常往往與這些疾病有關(guān)，并影響其預(yù)后和治療，但并不一定存在一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。因此，治療“心律失?；颊摺睍r(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，而不應(yīng)僅僅針對(duì)“心律失?！?。臨床評(píng)估需要解決如下問(wèn)題：①除心律失常外，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量還有哪些因素和疾??；②在心律失?；颊咚嬖诘娜颗R床問(wèn)題中，找出急需解決和處理的問(wèn)題。有時(shí)可能是心律失常本身，如心律失常合并快心室率導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂或加重心肌缺血，但對(duì)大多數(shù)慢性心律失常的患者，并非如此；③選擇恰當(dāng)?shù)母纳苹颊哌h(yuǎn)期預(yù)后的長(zhǎng)期干預(yù)治療措施，如心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防治療及危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)等；④在此基礎(chǔ)上，選擇針對(duì)“心律失常”的治療策略。 心律失常的預(yù)防，即上游治療在心律失常藥物治療中占有重要的地位。本期熊亮等對(duì)他汀類藥物預(yù)防心臟術(shù)后房顫的臨床研究文章進(jìn)行了薈萃（META ）分析。其結(jié)論是術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物，可明顯降低術(shù)后房顫的發(fā)生率。根據(jù)流行病學(xué)的研究，房顫等心律失常的危險(xiǎn)因素包括高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、心肌病、心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、心胸外科手術(shù)、酗酒、高齡等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)肥胖、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停及精神因素（如憤怒、仇恨等）也與房顫等心律失常有關(guān)。對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的干預(yù)治療，可預(yù)防或減少房顫的發(fā)生，這種預(yù)防治療稱為房顫的“上游”治療。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑；在冠心病患者，他汀類降脂藥；在慢性心力衰竭患者，β 受體阻滯劑均可減少新發(fā)房顫或房顫的復(fù)發(fā)。在植入心臟起搏器的病態(tài)竇房節(jié)綜合征患者，盡量減少心室起搏，也能減少房顫的發(fā)生率。在輕度心力衰竭患者，醛固酮拮抗劑可能減少新發(fā)房顫的發(fā)生率。 對(duì)急性心律失常，如果心律失常本身導(dǎo)致了嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，一般應(yīng)采用電除顫復(fù)律或靜脈用藥，盡快糾正心律失常或控制過(guò)快的心室率以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。此時(shí)針對(duì)心律失常的治療刻不容緩。如果心律失常本身并未導(dǎo)致明顯血流動(dòng)力學(xué)紊亂，而只是加重了患者的癥狀，應(yīng)在病因治療基礎(chǔ)上考慮對(duì)心律失常的治療。例如急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并新發(fā)房顫時(shí)，如果血壓穩(wěn)定，可采用β 受體阻滯劑控制心室率，以緩解房顫引起的癥狀并可減輕過(guò)快心室率造成的心肌缺血狀況惡化。如患者合并心力衰竭，不能使用β 受體阻滯劑，可靜脈應(yīng)用胺碘酮來(lái)控制心室率。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并反復(fù)發(fā)作惡性室性心律失常者，在電除顫復(fù)律后或靜脈藥物治療情況下，仍反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮盡快實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入或主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。這種情況常見(jiàn)于左冠狀動(dòng)脈主干或多支血管近段嚴(yán)重病變。緊急血運(yùn)重建將是挽救患者生命最有效的治療措施。如果僅依靠電除顫復(fù)律加上大劑量抗心律失常藥物或聯(lián)合幾種抗心律失常藥物治療往往無(wú)效，并可導(dǎo)致電一機(jī)械分離。對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并的某些心律失常，如室性早搏等，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和基礎(chǔ)疾病并無(wú)不良影響，則不應(yīng)針對(duì)心律失常本身采用抗心律失常藥物治療。此時(shí)的主要治療是抗缺血和抗血栓治療，包括介入治療。 急性心律失常臨床處理常見(jiàn)的誤區(qū)是對(duì)心律失常本身治療過(guò)度而忽略抗心律失常藥物，特別是大劑量、聯(lián)合靜脈使用時(shí)，可能對(duì)患者帶來(lái)的危害。例如對(duì)頻發(fā)的室性早搏、短陣的室性心動(dòng)過(guò)速或心率較慢而血壓穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速，為急于控制心律失常，而采用大劑量靜脈用藥，或聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗心律失常藥，往往可導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓甚至電機(jī)械分離。在這種情況下，病因治療，如積極處理心肌缺血，血酸堿度和電解質(zhì)失衡，糾正心力衰竭和全身缺氧，將有助于心律失常的控制。如果一定要使用抗心律失常藥物，應(yīng)注意其對(duì)整體治療是否有不利的影響。因?yàn)檫@類心律失常并未危及患者生命，我們有時(shí)間等待在積極的病因治療和患者整體情況改善后，根據(jù)病情變化和仍然存在的心律失常性質(zhì)，做出治療決策。 對(duì)慢性心律失常，應(yīng)根據(jù)病因，是否合并缺血性心臟病及心室肥厚，心功能狀況及心律失常的性質(zhì)來(lái)決定治療方案和選擇抗心律失常藥物。治療前應(yīng)根據(jù)詳細(xì)的病史，體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。評(píng)估要解決兩個(gè)問(wèn)題：①患者的心律失常是否需要治療；②采用何種方式治療。對(duì)十分常見(jiàn)的室性或房性早搏，很多情況下，并不需要治療，患者的癥狀大多并非由早搏引起，而是由于對(duì)這種心律失常過(guò)分擔(dān)心、憂慮引起。醫(yī)生對(duì)診斷和預(yù)后不恰當(dāng)?shù)慕忉?，將加重患者的心理?fù)擔(dān)。這種情況下，心理治療比藥物治療更重要。慢心室率性房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一，估計(jì)我國(guó)患者數(shù)近1000 萬(wàn)。預(yù)防腦卒中在房顫治療中最為重要。對(duì)需要維持竇性心律的患者，應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)心臟病的狀況選擇不同的抗心律失常藥物。鑒于現(xiàn)有抗心律失常藥物在療效和不良反應(yīng)方面的局限性，選擇抗心律性藥物治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，并非要徹底消除房顫。因此，只要能達(dá)到減少房顫復(fù)發(fā)的次數(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)時(shí)房顫持續(xù)的時(shí)間，減輕復(fù)發(fā)時(shí)癥狀的嚴(yán)重程度即已達(dá)到治療目的。應(yīng)盡可能選擇不良反應(yīng)較小的藥物，并盡可能使用較小的劑量。不少Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物可與β 受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。β 受體阻滯劑是心力衰竭，冠心病和高血壓的一線治療用藥。大量的臨床試驗(yàn)已證實(shí)β 受體阻滯劑可降低這3 類患者的病死率和臨床事件的發(fā)生率，并具有一定的抗心律失常作用。因此，只要正確、合理地使用抗心律失常藥物，在大部分患者能達(dá)到改善癥狀的治療目的。并且，口服藥物的治療方式簡(jiǎn)便，患者易于接受，只要堅(jiān)持定期隨訪，控制使用劑量，就可減少或避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。 本期朱文青等報(bào)道了莫雷西嗪對(duì)200 多例陣發(fā)性房顫節(jié)律控制的療效。其預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的效果較好，而不良反應(yīng)導(dǎo)致的停藥較少，這與作者嚴(yán)格選擇患者并密切隨訪有關(guān)。根據(jù)美國(guó)一項(xiàng)15 萬(wàn)多例住院房顫患者治療狀況的研究，44.8% 使用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫或維持竇性心律。這也說(shuō)明，僅管抗心律失常藥物問(wèn)題很多，但在臨床實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)中，我們?nèi)孕枋褂谩ｊP(guān)鍵是應(yīng)十分注意平衡抗心律失常藥物的安全性和有效性，嚴(yán)格選擇合適的患者，始終將安全性放在首位。 開(kāi)發(fā)新的抗心律失常藥物，使其在保證安全性的基礎(chǔ)上具有較強(qiáng)的抗心律失常作用，這是一條充滿艱難險(xiǎn)阻的道路。本期一篇中藥的基礎(chǔ)研究和一篇綜述或許能讓我們看到一絲希望。面對(duì)這一挑戰(zhàn)，多學(xué)科的研究者并未放棄努力，仍在進(jìn)行著艱苦的研究工作。 心律失常的治療十分復(fù)雜，涉及到基礎(chǔ)疾病、合并癥及心律失常本身等諸多方面，可供選擇的治療方式包括藥物和非藥物多種形式。我們應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，參照治療指南，進(jìn)行全面的綜合評(píng)估，尋找最佳的綜合治療策略和方案。如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)心律失常本身的治療而忽略基礎(chǔ)疾病的治療，不論采用藥物或非藥物治療方式均不能使患者從治療中最大獲益。有時(shí)甚至可能給患者帶來(lái)危害。這是在心律失常治療中我們應(yīng)遵循的基本原則。 http://heart.dxy.cn/article/53112 |
