近日，美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF ）、美國心臟學(xué)會（AHA ）和美國心律協(xié)會（HRS ）聯(lián)合發(fā)布了《2012 版心律失常器械治療指南更新》，對心臟再同步治療（CRT ）適應(yīng)證進(jìn)行了更新。相對于2008 年指南，該指南的更新之處主要在于：①將Ⅰ類適應(yīng)證限定為QRS 時限≥150 ms 的患者；②將Ⅰ類適應(yīng)證限定為左束支阻滯（LBBB ）患者；③將部分輕度心功能不良患者納入CRT 適應(yīng)證人群。此外，指南指出至少在CRT 植入后72 h 內(nèi)、2 ～12 周、此后每3 ～l2 個月應(yīng)進(jìn)行隨訪，瀕于電池耗竭時每1 ～3 個月隨訪，為患者管理提供了依據(jù)。 一、 2012 年 ACCF/AHA/HRS 關(guān)于心臟再同步治療的適應(yīng)證 1.Ⅰ 類適應(yīng)證：藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF ）≤0.35 、竇性心律、LBBB 且QRS 時限≥150 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ級（NYHA 分級）的患者（心功能Ⅲ～Ⅳ級者證據(jù)級別：A ；心功能Ⅱ級者證據(jù)級別：B ）。強(qiáng)調(diào)LBBB 且QRS 時限≥150 ms ，納入了心功能Ⅱ級癥狀的患者。 2.Ⅱa 類適應(yīng)證：①藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 、竇性心律、LBBB 且QRS 時限120 ～149 ms 、心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者（證據(jù)級別：B ，為新增適應(yīng)證）；②藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 、竇性心律、非LBBB 且QRS 時限≥150 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者（證據(jù)級別：A ，新增適應(yīng)證）；③藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 的心房顫動節(jié)律患者，若需心室起搏或符合CRT 標(biāo)準(zhǔn)；或者房室結(jié)消融/ 藥物治療后導(dǎo)致近乎100% 心室起搏（證據(jù)級別：B ）。標(biāo)準(zhǔn)由基于心功能分級修改為根據(jù)LVEF ，證據(jù)級別由C 上升至B ；④藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 、預(yù)期心室起搏比例＞40% 的新植入或更換起搏器的患者（證據(jù)級別：C ）。標(biāo)準(zhǔn)由基于心功能分級修改為根據(jù)LVEF 和是否需要起搏，適應(yīng)證由Ⅱb 升級至Ⅱa 。 3.Ⅱb 類適應(yīng)證：①藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.30 、竇性心律、LBBB 且QRS 時限≥150 ms 、心功能Ⅰ級的缺血性心肌病患者（證據(jù)級別：B ，為新增適應(yīng)證）；②藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 、竇性心律、非LBBB 且QRS 時限120 ～149 ms 、心功能Ⅲ～Ⅳ級患者（證據(jù)級別：B ，為新增適應(yīng)證）；③藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤0.35 、竇性心律、非LBBB 且QRS 時限≥150 ms 、心功能Ⅱ級患者（證據(jù)級別：B ，為新增適應(yīng)證）。 4.Ⅲ 類適應(yīng)證：①CRT 不適合用于心功能Ⅰ～Ⅱ級、非LBBB ，QRS 時限＜150 ms 的患者（證據(jù)級別：B ）；②CRT 不適合用于因合并癥或其他原因?qū)е碌念A(yù)期壽命不足1 年者（證據(jù)級別：C ）。由此前的心臟性死亡導(dǎo)致的預(yù)期壽命不足1 年擴(kuò)展至任何原因?qū)е碌乃劳觥?br> 二、指南更新依據(jù) 1. 強(qiáng)調(diào)QRS 時限≥150 ms 的依據(jù)：CRT 發(fā)揮療效的基礎(chǔ)在于改善心臟運(yùn)動不同步。多種超聲技術(shù)均已證實(shí)，機(jī)械運(yùn)動不同步可見于40% 以上的QRS 時限＞120 ms 的擴(kuò)張型心肌病患者中，在QRS 時限＞150 ms 室內(nèi)阻滯的患者機(jī)械不同步比例可高達(dá)70% 。CRT 臨床實(shí)踐證明，CRT 有效者主要是QRS 時限＞150 ms 患者。薈萃分析顯示：CRT 顯著降低QRS 時限≥150 ms 患者的死亡或心力衰竭導(dǎo)致的住院這一主要終點(diǎn)事件，但在QRS 時限＜150 ms 組未顯示出該療效。亞組分析證實(shí)，QRS 時限＜150 ms 是CRT 無效的主要危險因素。目前尚不能識別較短QRS 時限患者誰能獲益，因此，僅能將QRS 時限延長程度較輕者列為Ⅱ類適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)Ⅰ類適應(yīng)證為QRS 時限≥150 ms 者。鑒于目前尚無QRS 時限正常者可獲益的大型研究，因此本指南未探討QRS 時限正常即＜120 ms 患者的CRT 推薦級別。 2. 強(qiáng)調(diào)左束支阻滯的依據(jù)：QRS 時限≥120 ms 患者中，非LBBB 患者的獲益證據(jù)少于LBBB 者。薈萃分析顯示，LBBB 患者接受CRT 可顯著降低臨床事件，非LBBB 者未顯示出如此療效。RAFT 研究顯示，非LBBB 的心力衰竭患者，若QRS 時限顯著延長，亦可獲益于CRT 。此外，右心室心尖部起搏導(dǎo)致的QRS 時限延長者接受CRT 同樣可獲益。因此，CRT 適應(yīng)證中強(qiáng)調(diào)QRS 時限顯著延長標(biāo)準(zhǔn)，尤其呈現(xiàn)LBBB 者獲益更顯著。 3. 納入輕度心功能不良患者的依據(jù)：將輕度心功能不良患者納入為CRT 適應(yīng)證是本指南的亮點(diǎn)之一，包括Ⅰ類適應(yīng)證中納入部分心功能Ⅱ級患者，Ⅱb 類適應(yīng)證中納入部分心功能Ⅰ級患者。需要指出的是，雖然指南將Ⅰ類適應(yīng)證擴(kuò)展至心功能Ⅱ級的患者，但仍要求QRS 時限≥150 ms 且為LBBB 。Ⅱb 類適應(yīng)證是指藥物治療基礎(chǔ)上LVEF ≤0.30 、竇性心律、LBBB 且QRS 時限≥150 ms 、心功能Ⅰ級的缺血性心肌病患者。作上述修訂的依據(jù)主要是MADIT-CRT 、RAFT-RE-VERSE 和MIRACLE ICDⅡ 這3 項臨床試驗的研究結(jié)果。研究證實(shí)：輕度心功能不良者接受CRT 可改善心功能，降低心力衰竭惡化事件等復(fù)合終點(diǎn)。 |
