亮點(diǎn)一：新藥受推崇推出“金三角” 2014年2月，2014中國心力衰竭防治指南正式發(fā)布。新指南囊括心衰治療的四大主題：心衰診斷和檢查、慢性心衰治療、急性心衰治療、以及心衰綜合治療和隨訪管理。 重要修改： ?。?）醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者； ?。?）推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定； ?。?）增加了急性心衰的內(nèi)容； （4）心臟再同步化治療（CRT）的適用人群擴(kuò)大至NYHAⅡ級(jí)心衰患者； ?。?）推薦應(yīng)用BNP/NT-proBNP動(dòng)態(tài)監(jiān)測評(píng)估慢性心衰治療效果； ?。?）慢性心衰類型名稱和診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂； ?。?）提出患者教育、隨訪和康復(fù)治療的必要性和重要性。 提出新理念和新方案： ?。?）更新了慢性心衰藥物治療的步驟和路徑，提出心衰標(biāo)準(zhǔn)（或基礎(chǔ)）治療的“金三角”概念； ?。?）提出實(shí)施治療步驟和路徑的具體建議； ?。?）認(rèn)為降低心率可能成為心衰和心血管病未來治療的新靶標(biāo)； ?。?）首次提到中藥治療心衰的研究，認(rèn)為應(yīng)重視和加強(qiáng)該領(lǐng)域的深入探索。 亮點(diǎn)二：慢性心衰治療藥物“列清單” 可改善預(yù)后的藥物適用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ級(jí)患者： ?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（Ⅰ，A）； ?。?）β受體阻滯劑（Ⅰ，A） ?。?）醛固酮拮抗劑（Ⅰ，A）； ?。?）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（Ⅰ，A）； ?。?）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb，C）。 可改善癥狀的藥物推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)患者： （1）利尿劑（Ⅰ，C）：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響,并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。 ?。?）地高辛（Ⅱa，B）。替換第三段正文內(nèi)容 可能有害而不予推薦的藥物： ?。?）噻唑烷類降糖藥物，可使心衰惡化； ?。?）大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用； ?。?）非甾體類抗炎劑和COX-2抑制劑，可導(dǎo)致水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功能； ?。?）ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，會(huì)增加腎功能損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。 醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大此類藥傳統(tǒng)上僅用于NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)患者。醛固酮拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)）的心衰患者其臨床意義在于，一是肯定了此類藥是又一個(gè)可應(yīng)用于所有伴癥狀的心衰患者，并可改善預(yù)后；二是改變了慢性心衰治療中ACEI、β受體阻滯劑之后加用藥物的選擇，過去存在多種選擇。現(xiàn)在，毫無疑問，醛固酮拮抗劑成為唯一選擇。三是臨床研究表明，此類藥應(yīng)用基本上是安全的。 醛固酮拮抗劑是繼β受體阻滯劑后又一個(gè)獲得證實(shí)能顯著降低心臟性猝死率并能長期使用的藥物。這一有益作用，加上前述的良好效果，使此類藥終于成為可與ACEI、β受體阻滯劑并駕齊驅(qū)的治療心衰不可或缺的良藥，心衰的基本治療方案也從“黃金搭檔”（ACEI加β受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ㄇ皟烧呒尤┕掏卓箘?br> 伊伐布雷定作為基本治療藥物伊伐布雷定的推薦主要基于SHIFT試驗(yàn)。在包括利尿劑和“金三角”基礎(chǔ)治療下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8~11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率較安慰劑對(duì)照組顯著降低18%。新指南推薦伊伐布雷定適應(yīng)證：慢性心衰已使用循證劑量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑之后，基礎(chǔ)心率仍＞70次/min，癥狀改善不夠滿意的患者（Ⅱa類），或不能耐受β受體阻滯劑者（Ⅱb類）。 亮點(diǎn)三：新指南推薦慢性心衰規(guī)范化治療及“新五步” 新指南推薦慢性收縮性心衰治療步驟（圖1） 第一步：伴液體滯留的患者先應(yīng)用利尿劑； 第二步：繼以ACEI或β受體阻滯劑； 第三步：并盡快使兩藥聯(lián)用，形成“黃金搭檔”； 第四步：無禁忌證者可再加用醛固酮拮抗劑，形成“金三角”；第五步：如果這3種藥已達(dá)循證劑量，患者仍有癥狀或效果不夠滿意，可再加用伊伐布雷定。 
ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時(shí)間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，否則會(huì)影響療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)。這一觀點(diǎn)并無不妥，但可能會(huì)推遲這兩種改善預(yù)后藥物開始應(yīng)用的時(shí)間。對(duì)于住院的心衰患者則很難做到起初幾天只使用利尿劑。新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對(duì)待。
ACEI和（或）β受體阻滯劑起始時(shí)間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體滯留消除才開始加用這兩種藥物，否則會(huì)影響療效和產(chǎn)生不良反應(yīng)。這一觀點(diǎn)并無不妥，但可能會(huì)推遲這兩種改善預(yù)后藥物開始應(yīng)用的時(shí)間。對(duì)于住院的心衰患者則很難做到起初幾天只使用利尿劑。新指南并未再做這樣的要求，其含義是讓臨床醫(yī)生酌情處置，具體病例，分別對(duì)待。 盡早形成“金三角”“金三角”的出現(xiàn)是歷史的選擇，也是慢性心衰治療的新進(jìn)步。但3藥合用的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加：3種藥均具有降壓作用；ACEI和醛固酮拮抗劑的不良反應(yīng)可以相加，如電介質(zhì)紊亂、血肌酐升高，甚至腎功能損害等。防止不良反應(yīng)的方法包括密切觀察、小劑量起始、逐漸遞增劑量，甚至將同一天藥物應(yīng)用的時(shí)間交叉開來。 ACEI和ARB關(guān)系新指南仍推薦先應(yīng)用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建議是合理的。但臨床情況復(fù)雜，我國心衰患者ACEI不良反應(yīng)（尤其咳嗽）發(fā)生率達(dá)20%~30%，而ARB最大優(yōu)點(diǎn)是不良反應(yīng)少，依從性好，對(duì)于一種需長期甚至終身應(yīng)用的藥物，安全和耐受性比療效更重要。 β受體阻滯劑劑量在慢性心衰中β受體阻滯劑降低全因死亡率尤其心臟性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可應(yīng)用，甚至既往有哮喘發(fā)作史患者，仍應(yīng)嘗試。新指南積極推薦應(yīng)用β受體阻滯劑，要求達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，是擁有大量研究證據(jù)支持且合理，這個(gè)態(tài)度不容動(dòng)搖。 亮點(diǎn)四：BNP/NT-proBNP監(jiān)測評(píng)估慢性心衰“居輔位” 這一生物標(biāo)志物在心衰的診斷與鑒別診斷、危險(xiǎn)分層和評(píng)估預(yù)后的臨床價(jià)值，已獲得充分肯定，但其能否指導(dǎo)治療，則臨床研究結(jié)果并不一致，專家意見分歧。通常評(píng)估心衰治療效果主要根據(jù)3方面的臨床狀況是否改善，即癥狀和（或）體征、反映心功能的指標(biāo)，如左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、NYHA分級(jí)、6min步行距離等和反映心肌重構(gòu)的指標(biāo)，如心臟大小，尤其左心室大小。指標(biāo)明顯改善即認(rèn)為治療有效而給予維持。但這些指標(biāo)的改善和臨床結(jié)局（包括病死率和30d再入院）并非密切相關(guān)。 新指南推薦BNP/NT-proBNP治療后較治療前的基線水平降幅≥30%作為治療有效的標(biāo)準(zhǔn)，如未達(dá)到，即便臨床指標(biāo)有改善，仍應(yīng)列為療效不滿意，需繼續(xù)加強(qiáng)治療包括增加藥物種類或提高藥物劑量。 新指南也強(qiáng)調(diào)臨床評(píng)估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP評(píng)估只是作為臨床評(píng)估的一種補(bǔ)充和輔助方法。 亮點(diǎn)五：新指南對(duì)CRT臨床適應(yīng)證“嚴(yán)格化” 新指南推薦CRT的適用人群擴(kuò)大至NYHAⅡ級(jí)心衰患者。這一推薦主要基于MADIT-CRT、REVERSE、RAFT試驗(yàn)等。這些研究入選對(duì)象均為NYHAⅠ、Ⅱ級(jí)（主要為Ⅱ級(jí)）心衰患者。結(jié)果顯示，CRT應(yīng)用可顯著降低主要心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)，從而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延緩心室重構(gòu)和病情的進(jìn)展。在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，CRT對(duì)于有適應(yīng)證的慢性收縮性心衰患者而言，可使主要復(fù)合終點(diǎn)進(jìn)一步降低約35%。 新指南對(duì)CRT適應(yīng)證的把握提出了較為嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)：主要推薦CRT用于有左束支阻滯并伴顯著心室激動(dòng)不同步現(xiàn)象的患者。臨床中嚴(yán)格規(guī)范CRT適應(yīng)證是必要的、合理的。新指南要求醫(yī)生在決策是否采用CRT前，有一段標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化內(nèi)科治療時(shí)間是適宜的，必要的。 |
